Amerykańskie ubezpieczalnie używają AI by zwiększać liczbę odmów leczenia

50-letni Brian Tomphson został zastrzelony na Manhattanie przez nieznanego sprawce. Mężczyzna ubrany w kaptur i z pistoletem z tłumikiem oddał kilka strzałów w kierunku prezesa firmy ubezpieczeniowej i oddalił się z miejsca przestępstwa. Sprawca oczekiwał na niego i służby są przekonane, że atak był planowany, a Thomphson był jego celem. Policja ogłosiła nagrodę 10 000 dolarów dla każdego, kto poda wskazówkę, która ułatwi pojmanie sprawcy.

Sprawa wywołała debatę w Stanach Zjednoczonych na temat systemu służby zdrowia. W ostatnim czasie liczące 200 tys. członków Amerykańskie Towarzystwo Medyczne (ang. American Medical Association, AMA) opublikowało alarmujący raport o praktykach ubezpieczycieli, którzy odmawiają pokrycia leczenia swoich klientów. W celu, który określa się jako ograniczenie kosztów, firmy te poddają ocenie zalecane przez lekarzy leki i terapie, by nierzadko odrzucić je jako nieuzasadnione. To wszystko mimo tego, że pacjent posiada plan ubezpieczeniowy.

Praktyka ubezpieczycieli nazywa się preautoryzacją (ang. preauthorization, prior authorization). Lekarz zapisujący lek lub zabieg, musi napisać uzasadnienie dla ubezpieczycieli, dlaczego jego zastosowanie jest konieczne. W takich sytuacjach, jak stwierdza AMA, na odpowiedź można czekać dni, a nawet tygodnie. Ten wydłużony okres oczekiwania stwarza ryzyko dla pacjentów, których stan na takie oczekiwanie nie pozwala. Początkowo praktyka ta dotyczyła jedynie najdroższych leków i terapii, ale obecnie z roku na rok preautoryzacja wymagana jest w coraz większej ilości przypadków.

To jednak nie koniec problemów, ponieważ pomimo oczekiwania, prośba może zostać odrzucona przez ubezpieczyciela. Amerykańscy lekarze piszą wtedy odwołania, a to dodatkowy czas i biurokracja. Przeciętnie lekarz w ciągu tygodnia pisze około 45 odwołań, czasami zatrudniajac do tego osobny personel pomocniczny. AMA wskazuje także, że amerykańscy ubezpieczyciele w tym firma UnitedHealhcare prowadzi outsourcing preautoryzacji na wyspecjalizowane firmy. Wtedy oceną danej prośby o sfinansowanie leczenia zajmują się ludzie, którzy nie pracują w ochronie zdrowia ani nie mają odpowiedniego wykształcenia. Ich celem jest jedynie zwiększenie „efektywności kosztowej”, czyli jak stwierdzają sami ubezpieczyciele, ograniczenie stosowania nieodpowiedniego leczenia w danym przypadku.

Czas czytania: 4 minut

Przeczytaj również...

Pracownicy socjalni walczą o podwyżki. „Niekiedy zarabiają mniej niż podopieczni”

Jak informuje portal ProPublica jedną z takich firm, na którą ubezpieczyciele outsourcują preautoryzację jest EviCore. Dziennikarze portalu dotarli do byłych pracowników firmy. Stwierdzają oni, że przedsiębiorstwo używa specjalnego algorytmu, wspomaganego przez AI. "Podejmują decyzję, która jest dla nich bardziej opłacalna" – mówi cytowana przez ProPublica Barbara McAneny, była prezes Amerykańskiego Stowarzyszenia Medycznego i praktykujący onkolog. "Uwielbiają odmawiać".

Evicore promuje swoje usługi, obiecując zwrot z inwestycji w wysokości 1 dolara za każde 3 dolary zaoszczędzone na wypłatach ubezpieczeniowych dla pacjentów. Firma oferuje 15% zwiększenie odmów leczenia, niż w przypadku gdy zajmuje się tym sam ubezpieczyciel. Dane te oparte są na doniesieniach byłych pracowników, a także wewnętrznych dokumentach firmy. W odpowiedzi na zarzuty EviCore poinformowało, że algorytm nie może wydać ostatecznej odmowy i tylko wysyła rekomendację dla odpowiednio przeszkolonego personelu, który podejmuje decyzję. Jednak im więcej takich rekomendacji, tym więcej odmów.

Według pracowników algorytm jest możliwy do kontroli i można go dostosować do oczekiwań firmy zamawiającej. Istnieją pakiety o stałych opłatach i parametrach, ale można zainwestować w bardziej wyrafinowane opcje, które mają maksymalnie zwiększyć odmowy ogólnie, lub dotyczące konkretnych leków, lub terapii.

EviCore w swoich wypowiedziach broni się, że „mówiąc najprościej, EviCore wykorzystuje najnowszą medycynę opartą na dowodach naukowych, aby zapewnić pacjentom opiekę, której potrzebują i uniknąć usług, których nie potrzebują”.

Wielu Amerykanów domaga się powszechnej publicznej ochrony zdrowia, która według danych jest dużo bardziej skuteczna i mniejszymi nakładami osiąga lepsze wyniki. Wygrana Trumpa jednak odsuwa realizację takich postulatów, ponieważ wielokrotnie wypowiadał się przeciwko podobnym rozwiązaniom.